פוסט טראומה בילדים צעירים (PTSD): סימנים, אבחון וטיפול

כיצד נראית טראומה אצל ילדים צעירים

אנה, בת ארבע (דמות בדיונית, המבוססת על מקרים אמיתיים), משחקת בסלון כאשר יש דפיקות חזקות ואגרסיביות בדלת. אימא פותחת את הדלת — זו השכנה שלהם, שיש לה ילדים קטנים בגיל אנה, ואנה קמה לראות אם גם הילדים בדלת. השכנה מתחילה לצעוק בקול רם. אמא צועקת בחזרה ומנסה לסגור את דלת הכניסה. השכנה, עדיין צועקת, פותחת את הדלת בכוח, פוגעת באמא בפנים, ואפה מתחיל לדמם. כשהדם נשפך על פניה של אמא והיא נסערת בעליל, השכנה עוזבת. האם לאירוע הזה יכולה להיות השפעה שלילית מתמשכת על ילד צעיר — ואיך השפעה כזו תיראה?

לאחר אירוע מלחיץ או טראומטי, ילדים ומבוגרים כאחד יכולים למצוא את עצמם חושבים על האירוע לעתים קרובות יותר ממה שהיו רוצים, כשהם מרגישים לחץ, חרדה, דאגה, דכדוך, או קושי לישון. לעתים קרובות זוהי תגובה נורמלית למה שהמוח תפס כמצב מסוכן, ועבור רוב האנשים תגובות כאלה יחלפו תוך חודש מהאירוע. הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) היא מצב נפשי מתיש המתרחש ומתפתח לאחר חוויה של איום הנתפס כמסכן את שלמותו הפיזית והנפשית של אדם.

אבחון של PTSD, על פי מדריך האבחון והסטטיסטי הנוכחי של הפרעות נפשיות (DSM-5), מפרט קשיים מרכזיים הצריכים להימשך לפחות חודש לאחר אירוע טראומטי. אלו כוללים שחזור בלתי רצוני של הטראומה (למשל, באמצעות מחשבות ודימויים פולשניים); הימנעות ממגע עם אנשים, דברים או מקומות שמזכירים את הטראומה; שינויים שליליים בחשיבה וברגשות; ועוררות מוגברת. אצל אנה, למשל, התגובה לצלצול בדלת היא דוגמה לעוררות מוגברת.

במקרה של אנה, בשלב הראשון היא כמובן מבוהלת ומפוחדת לאחר האירוע. זוהי תגובה נורמלית וסבירה. אבל חודש אחד לאחר מכן, אנה עדיין נצמדת לאמא ולא אוהבת שאמא יוצאת בלעדיה. היא מתחילה לסרב לישון במיטה שלה כבעבר. יש לה התקפי זעם כשלוקחים אותה לשיעור הריקוד שבדרך כלל היא נהנית ממנו. היא כבר לא משחקת בסלון או בגינה. אנה קופאת בצורה גלויה או מגיבה בתוקפנות כאשר פעמון הדלת מצלצל. חלק מהתגובות חופפות לתגובות של מבוגרים עם פוסט טראומה, אולם חלקן שונות מהתיאורים הרגילים של PTSD. קשה לדעת אילו מההתנהגויות קשורות או הן תוצאה ישירה מהטראומה, ואילו הן תגובות הקשורות להתפתחות ילדית נורמלית. קשה גם להחליט אם אנה במצב המצריך טיפול, או שתגובתה היא סוג של התמודדות סבירה עם האירוע.

מדוע ילדים מגיבים אחרת ממבוגרים

ילדים צעירים יכולים לפתח תסמינים פוסט-טראומטיים בעקבות אותו מגוון אירועים שגורמים ל-PTSD אצל מבוגרים, כגון התעללות או תקיפה, חשיפה למלחמות וטרור, תאונות דרכים, או כשהילד הופך לצופה או עד לאלימות משמעותית כלפי אדם אחר. עם זאת, חוויות מאיימות או מזיקות שעשויות שלא לייצר תסמיני PTSD אצל מבוגרים (למשל, תקיפה על ידי כלב) יכולות לפעמים לייצר טראומה אצל ילדים. הדרך בה נתפס האיום היא שחשובה — ילדים צעירים עשויים שלא להבין את הסיבות לאירוע או את הכוונה מאחורי פעולותיו של מישהו, ולעתים קרובות אין להם שליטה אקטיבית על מה שקורה. לכן תסמיני PTSD יכולים לפעמים להופיע אצל ילדים צעירים יותר בעקבות אירועים שהם חווים כהתנהגות תוקפנית או מזיקה כלפי הורה, או הליכים רפואיים פולשניים.

כיצד מאבחנים PTSD בילדים צעירים

לאחר הופעת האבחון הפורמלי של PTSD בשנת 1980, וההבנה של הטראומה כדרך להסביר אירועים והתפתחויות נפשיות רבות, כמויות הזיהוי וההערכה של PTSD עלו. פסיכולוגים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות החלו לזהות ולאבחן ילדים צעירים יותר (בני שלוש עד שש) כנוטים להראות פרופיל שונה של תסמיני PTSD מאלו של מבוגרים, בעקבות חוויה טראומטית.

עמידה באתגר זה הצריכה חשיבה מחודשת על האופן שבו פוסט טראומה מאובחנת בילדים צעירים. סדרה של מחקרים בתחילת שנות ה-2000 הצביעו על כך שהקריטריונים של האבחון הסטנדרטיים של PTSD לא הצליחו לכלול ולזהות מספר רב של ילדים צעירים הזקוקים לטיפול. כתוצאה מכך, החוקרים הציעו כללי אבחון חלופיים הרגישים יותר מבחינה התפתחותית לילדים צעירים. בעקבות שיפורים בכללים חלופיים אלו, הגרסה האחרונה של ה-DSM כוללת קריטריונים אבחנתיים חדשים עבור תת-סוג של פוסט טראומה בילדים בני שש ומטה.

תכונות הליבה של אבחון פוסט טראומה בילדים צעירים (PTSD-YC) נשארו זהות לאלו של המבוגרים. עם זאת, ישנם הבדלים חשובים. לדוגמה, הקריטריונים המתאימים מבחינה התפתחותית מפחיתים את המידה שבה סוגים מסוימים של תסמינים, כגון תסמיני הימנעות, מהותיים לאבחנה. (ילדים צעירים פחות מסוגלים לשלוט בהימנעויות שלהם: למשל, גם אם ילד צעיר ירצה להימנע מזירת טראומה בבית הספר, יהיה עליו להגיע אליו.)

הקריטריונים מתארים וריאציות על סימפטומים שעשויים להיות ספציפיים לילדים צעירים, כגון שחזור הטראומה במהלך משחק, חלומות מפחידים שהם מתקשים לתאר, והתפרצויות זעם. אילו אנה הייתה משחזרת שוב ושוב את האירוע במשחקיה, זו הייתה יכולה להיות דרך שבה טראומה מתבטאת בגיל צעיר. כמו אצל מבוגרים, האבחנה מחייבת שילוב של מספר סימפטומים כדי להבטיח שהתנהגויות רגילות אינן עוברות תיוג פתולוגי, והתסמינים חייבים לגרום להפרעה משמעותית בתפקוד היומיומי. נושא קריטי באבחון הוא שההתנהגויות התחילו או החמירו מאז האירוע הטראומטי.

מה גילו המחקרים

במחקרים שיישמו לאחרונה את האלגוריתם האלטרנטיבי לאבחון ילדים צעירים על נתונים מסקר לאומי בריטי, זוהה מספר גבוה משמעותית של ילדים צעירים מאוד כסובלים מ-PTSD בהשוואה לקריטריונים המוקדמים של PTSD המבוססים על מבוגרים. הניתוח של נתוני הסקר הצביע על כך שכ-7 אחוז מהילדים בני חמש עד שש בבריטניה חוו אירוע טראומטי, וכי מתוך אותם ילדים שנחשפו לטראומה, 5.4 אחוזים עמדו בקריטריונים לאבחון של PTSD-YC. נתונים מסקר בריטי דומה עם ילדים באומנה העלו כי 48 אחוז מהילדים בני חמש עד שש חוו טראומה, כאשר 57 אחוז מהילדים החשופים לטראומה חוו PTSD.

רוב הזמן, ילדים צעירים מאוד שחוו אירוע טראומטי עשויים שלא להיות מוערכים כפוסט-טראומטיים, מכיוון שניתן להתייחס לתסמינים כבעיות התנהגותיות נפרדות שאינן קשורות, ולא כמייצגות של בעיה בסיסית של בריאות הנפש. כתוצאה מכך, ילדים אלו לרוב אינם מקבלים טיפול ממוקד טראומה. טראומה בילדות שלא טופלה יכולה לגרור משבר פסיכולוגי שיכול להימשך שנים, להיגרר אפילו לבגרות, ולהשפיע קשות על ההתפתחות המתמשכת — כולל יכולתו של הילד ללמוד, ליצור קשרים בריאים וליהנות מחייו.

מחקרים עדכניים ממשיכים לחזק את ההבנה שפוסט טראומה אצל ילדים צעירים נראית לעיתים שונה מזו של מבוגרים, ולכן דורשת הערכה המותאמת לגיל. לצד זאת, הם מראים כי כאשר הטיפול מתחיל מוקדם ומשלב את ההורים, ניתן להפחית באופן משמעותי את התסמינים ולמנוע פגיעה מתמשכת בהתפתחות הרגשית והחברתית של הילד.

כיצד מטפלים

לאחר שמבינים כיצד טראומה מתבטאת בגיל צעיר, עולה השאלה כיצד ניתן לעזור לילד לעבד את החוויה ולחזור לתחושת ביטחון.

קיימים טיפולי PTSD המיועדים למבוגרים שהם יעילים גם בטיפול בילדים צעירים יותר, ואלה מומלצים כעת לשימוש עם ילדים לפי הנחיות הטיפול הנפשי הבינלאומיות. אחת הגישות היעילות ביותר לטיפול בפוסט טראומה במבוגרים ובילדים בוגרים היא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה (CBT). תכונה מרכזית של CBT ממוקד טראומה היא עבודה עם הזיכרון של הילד מהטראומה — שלעתים קרובות יכול להיות מפורק וחסר קוהרנטיות — כדי לזהות ולהתאים מחדש את האמונות הלא-מועילות שהוא יצר ומחזיק לגבי האירוע (למשל, זו הייתה אשמתי; העולם אינו בטוח; דברים רעים קורים לאנשים שאני אוהב).

למרות שילדים צעירים יותר עדיין מפתחים את כישורי השפה שלהם ועשויים להתקשות לתאר את הזיכרונות והמושגים המופשטים שלהם, מספר ניסויים קליניים עכשוויים מצביעים על כך שניתן להתאים CBT ממוקד טראומה לטיפול מוצלח ב-PTSD אצל ילדים אלה. פרוטוקול טיפול אחד כזה, CBT-3M, מתמקד בשינוי שלושה גורמי מפתח המניעים PTSD: זיכרון הטראומה, המשמעות שהילד יצר לגבי האירוע, ואסטרטגיות ההתמודדות הלא-מסתגלות שבהן הילד משתמש כדי לנהל את השפעת הטראומה.

זיכרון מאורגן וקוהרנטי של אירוע טראומטי מסייע להחלמה מ-PTSD, שכן הוא עוזר לאדם להבין מדוע התרחש האירוע ולהגביל את משמעותו להקשר המתאים. לדוגמה, עדכון זיכרון מפורק של תאונת דרכים טראומטית כך שיכלול פרטים שלא התייחסתם אליהם באותו זמן (למשל, צייתם לחוקי הדרך) או שלא ידעתם באותה עת (למשל, הנהג השני היה שיכור) יכול לעזור להתאים משמעות לא-מועילה שיצרתם מהאירוע (נהיגה תמיד מסוכנת; אני אפגע באחרים אם אני במכונית) למשהו מסתגל ומייצג יותר של המצב (מכוניות מסוכנות רק כאשר נוהגים בחוסר אחריות). יש להתייחס גם לאסטרטגיות התמודדות בלתי-מסתגלות המנציחות סימפטומים. הימנעות מתזכורות לטראומה, למשל, יכולה ליצור הקלה בטווח הקצר, אולם בטווח הארוך יכולה לחזק את התפיסה הפנימית של המטופל כמי שאינו יכול להתמודד עם הטראומה.

כדי לעזור לילד להשתפר בכל אחד מהנושאים הללו, על המטפל לעבוד עם הילד לבדו או יחד עם הוריו. טכניקות טיפוליות יכולות לכלול שימוש בבובות או צעצועים (למשל, מכוניות, אמבולנסים) כדי לשחזר את האירוע הטראומטי ולעזור לילד לארגן את הזיכרון שלו כדי לייצג במדויק את מה שקרה. הילד יכול להיות מודרך לצייר ציורים או לבחור כרטיסים עם פרצופים רגשיים שונים המראים כיצד הוא מרגיש ומגיב לתזכורות של הטראומה. טכניקה זו עוזרת לילדים לקשר את הרגשות שהיו להם לאירוע הטראומטי, ולהבין מדוע הרגשות הללו מתעוררים פתאום, לכאורה משום מקום. ניתן להשתמש בקומיקס או בסרטונים קצרים גם כדי להסביר כיצד ומדוע המוח מייצר את התסמינים שהילד חווה. פעילויות כגון אלה מבקשות לערער על המשמעויות הלא-מסתגלות שהילד עשוי ליצור (למשל, אני משתגע; אני שבור), על ידי לימוד הילד שהתסמינים שהוא חווה הם תגובה מובנת לטראומה, והראיה שלילדים אחרים היו אותן בעיות בעקבות אירוע טראומטי.

מטפל יכול לעבוד עם ההורים של הילד כדי להניע ולהסביר את החשיבות של יצירת שגרה, על מנת להפוך את עולמו של הילד לצפוי יותר ובכך לגרום לו להרגיש בטוח יותר. הורים יכולים גם לספק מידע נוסף שעוזר לילד להבין טוב יותר את האירוע הטראומטי. לדוגמה, הילד יכול היה להרגיש שאף אחד לא בא לעזור לו, כשלמעשה הזעיקו אמבולנס או שמציל שחה לעברו במהירות. כמו כולנו, ילדים צעירים עשויים להזדקק לכך שההורה יזכיר להם את הדברים הטובים שהם עשו במצב מפחיד (כמו ניסיון להגן על אח). במקרה של אנה, האימא אולי תוכל להסביר שהשכנה לא התכוונה לפגוע בה, ושלמרות שהיה הרבה דם, זה לא כאב כמו שאנה חששה. ניסוי שנערך לאחרונה בחן אימון הורים להעברת מפגשים של CBT ממוקדי טראומה לילדים שלהם בבית, עם תוצאות מבטיחות. עם זאת, ההורה של הילד נוכח לעתים קרובות במהלך האירוע הטראומטי של הילד, ויכול להיות זקוק לתמיכה בעצמו.

"לא הטראומה עצמה היא מקור המחלה, אלא הייאוש הלא מודע, המודחק, חסר התקווה, על כך שלא ניתן לתת ביטוי לסבל, ושאסור להראות ואי אפשר לחוות את רגשות הזעם, הכעס, ההשפלה, הייאוש, חוסר האונים והעצב." — אליס מילר, לטובתך.

פוסט טראומה בילדות אינה רק זיכרון של אירוע מפחיד, אלא שינוי באופן שבו הילד חווה את העולם, את עצמו ואת תחושת הביטחון שלו. החדשות המעודדות הן שככל שהטראומה מזוהה מוקדם יותר ומטופלת באופן המותאם לגילו של הילד, כך גדלים הסיכויים לחזרה למסלול התפתחות תקין.

אודותי

שלום, שמי זיו אייל. אני פסיכותרפיסט, אמן פעיל ומלמד אמנות כבר למעלה מ-30 שנה. בעל תואר שני באמנות (MFA) מאוניברסיטת קורנל בניו יורק, וחבר באיגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA).