פסיכולוג תל אביב: אנורקסיה נברוזה- ואנורקסיה לא טיפוסית.

בסקירה שמרנית שפרסמה מרב פלג-גבאי במרכז המידע של הכנסת תחת השם מערך הטיפול בהפרעות אכילה בישראל  ההערכה היא שבין %6 ל-%8 מהנשים בישראל בגיל 15-24 סובלות מהפרעות אכילה. עבור בנים, המספר נמוך יותר - הערכה אחת הייתה 1.2 אחוזים. עבור גברים, סביר להניח שהוא אפילו נמוך יותר, אם כי קיימים מעט מחקרים בנושא. עבור אנשים עם הגדרת זהות מינית  לא בינארית, המספר קופץ ל-7.5 אחוזים. על פי ההערכה כשישית עד רבע מהסובלות מהפרעות אכילה סובלות מאנורקסיה.

 עם זאת אנורקסיה היא הקטלנית והמסוכנת מבין הפרעות האכילה. קבוצה זו כוללת כעת כמחצית מכלל החולים המאושפזים בתוכניות להפרעות אכילה. (בין 10 ל-20 אחוז מהאנשים עם אנורקסיה מתים מהתקפי לב, סיבוכים אחרים והתאבדות; למחלה יש את שיעור התמותה הגבוה ביותר מכל מחלות הנפש.)

אנשים רבים עם אנורקסיה מתארים את המחלה כקרב בין שני עצמיים. האחד הוא סופר-אגו מטורף, נחוש להשיג שליטה בכל מחיר בניסיון מוטעה ליצור ביטחון. הוא מטיל כללים והגבלות פרפקציוניסטיות במרדף הסיזיפי אחר אידיאל בלתי ניתן להשגה. חלקם מרגישים שזה מכוון להרס עצמי. העצמי הזה, המכונה בספרות הפסיכולוגית  העצמי המומשג,(conceptualized self) אוכף את כל הציפיות שהופנמו בחינוך והתרבות בכללותה ורואה את העולם בגוונים חסרי חיים של שחור ולבן.

השני הוא מה שמכונה העצמי האותנטי. עצמי זה מחפש חיים בכל מחיר- ומורד בציפיות החברתיות.זהו העצמי היצירתי -אותו ילד שעדיין לא הפנים את ההציפיות החברתיות ואת מבט האחר אל תוכו.

הסדנה" -היא מרכז לטיפול פסיכולוגי יצירתי, המאגד פסיכולוגים, פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים- המאמינים שיצירתיות נפשית היא מרכיב מרכזי בחיות ובבריאות הנפשית. 'הסדנה' מציעה גם טיפולי נוירופידבק כאפשרות לטיפול קצר מועד או משלים לפסיכותרפיה. 

סדנאות קבוצתיות קולאז'- לתאר כפילות נפשית. פסיכולוג תל אביב על הכפילות הרודפנית של האנורקסיה- "רציתי להרוג את  עצמי שמתחת. העובדה הזו רדפה את הימים והלילות שלי. כשאת מבינה שאת כל כך שונאת את עצמך, כשאת מבינה שאת לא יכולה לסבול את מי שאת, והחרפה העמוקה הזו הייתה המניע מאחורי ההתנהגות שלך במשך שנים רבות, המוח שלך לא ממש יכול להתמודד עם זה. הוא ינסה בכל דרך להימנע מההבנה הזו; הוא ינסה, במאמץ אחרון לשמור על שאר חלקיך בחיים, ליצור גרסה חדשה שלך . זה, אני מאמינה, שונה מהמשאלה האובדנית של אלה שסובלים כל כך הרבה עד שהמוות מרגיש כמו הקלה, זה שונה מההתאבדות שאנסה מאוחר יותר, בניסיון להימלט מהכאב הזה. זו משאלה לרצוח את עצמך; הקונוטציה של הרג קלה מדי. זו אמונה שמגיעים לך עינויים איטיים, מוות אלים".- מריה הורנבאכר, מבוזבזת: זכרונות של אנורקסיה ובולימיה

במשך מאות שנים, הפרעת האכילה שתכונה מאוחר יותר אנורקסיה נרבוזה (Anorexia Nervosa) התמיהה את  הקהילה הרפואית, אשר נאבקה להבין, או אפילו להגדיר, את המחלה שגורמת  לאנשים למנוע מעצמם מזון בכוונה. בתחילת המחקר בנושא במהלך המאות ה-19 וה-20, אנורקסיה נחשבה להפרעה פסיכולוגית גרידא הדומה להיסטריה. סר ויליאם וויתי גול, רופא אנגלי שטבע את המונח "אנורקסיה נרבוזה" בסוף המאה ה-19, כינה אותה סטייה של האגו. ב-1919, לאחר שנתיחה שלאחר המוות גילתה בלוטת יותרת המוח שהתנוונה בחולת אנורקסיה, נתפסה ההפרעה כמחלה אנדוקרינולוגית. תיאוריה זו הופרכה מאוחר יותר. ובאמצע המאה ה-20 עלו הסברים פסיכואנליטיים, שהצביעו על הפרעות בתפקוד המיני וההתפתחותי, ומאוחר יותר, דינמיקה משפחתית לא בריאה. בשנים האחרונות התפיסה המקובלת בממסד הפסיכולוגי והרפואי היא כי אנורקסיה היא כנראה תוצר  משולב של גורמים פסיכולוגיים, חברתיים, גנטיים, נוירולוגיים וביולוגיים.

מאז שהאנורקסיה נרבוזה הפכה להפרעת האכילה הראשונה המוגדרת  במדריך האבחוני הסטטיסטי של הפרעות נפשיות ב-1952, הקריטריונים שלה השתנו באופן מתמיד. בתחילה, לאנורקסיה לא היו קריטריונים של משקל והיא סווגה כהפרעה פסיכו פיזיולוגית. במאמר משנת 1972, צוות בראשות הפסיכיאטר הבולט ג'ון פייגנר הציע להשתמש בירידה במשקל של לפחות 25 אחוז כסטנדרט למטרות מחקר, ובשנת 1980, ה-DSM הציג נתון זה בהגדרתו (יחד עם קריטריון לפיו מטופלים שוקלים הרבה מתחת ל"נורמלי" לגילם ולגובהם, אם כי ה"נורמלי לא הוגדר). רופאים שהסתמכו על המספר הזה גילו עד מהרה שחולים שאיבדו לפחות 25 אחוז ממשקל גופם כבר היו חולים קשות, לכן ב-1987, האבחנה תוקנה כך שתכלול את אלה ששקלו פחות מ-85 אחוז ממשקל גופם ה"נורמלי" (מה שהוגדר כנורמלי הושאר לרופאים להחליט). ב-DSM של 2013, הקריטריונים השתנו שוב, ומאפיינים את הסובלים מאנורקסיה כבעלי "משקל נמוך באופן משמעותי", תיאור שיופיע גם במהדורת 2022.

לפסל גוף רדוף. פסיכולוגים תל אביב על החוויה הפנימית באנורקסיה. "אנחנו הופכים שלדים לאלים ומסתכלים עליהם כאילו הם יכולים ללמד אותנו איך לא להצטרך."-- מריה הורנבאכר.

במהדורת 2013 ההיא הופיעה אבחנה חדשה - "אנורקסיה נרבוזה לא טיפוסית" - לאחר שפסיכולוגים ורופאים הבחינו בחולים שהגיעו לטיפול עם כל הסימפטומים של אנורקסיה נרבוזה מלבד אחד: משקל נמוך משמעותית. אלו הסובלים מאנורקסיה לא טיפוסית, ציינו הרופאים, סובלים מאותם תסמינים נפשיים ופיזיים כמו אנשים עם אנורקסיה נרבוזה, הכוללים אפילו בעיות לב מסכנות חיים וחוסר איזון אלקטרוליטי.

הן/ם מגבילים את צריכת הקלוריות שלהם  באופן אינטנסיבי; והם אובססיביים בעיסוק באוכל, אכילה ודימוי גוף; ורואים את משקלם כבעל קשר בל יינתק עם ערכם. לעתים קרובות הם מדלגים על ארוחות, אוכלים בסתר, מקפידים על כללים מורכבים לגבי המזונות שהם מרשים לעצמם לצרוך ויוצרים הרגלים יוצאי דופן כמו לעיסה ויריקה של אוכל. אחרים מתאמנים עד כדי תשישות, או משתמשים בחומרים משלשלים. אבל בניגוד לאלו המאובחנים עם אנורקסיה, אנשים עם אנורקסיה לא טיפוסית יכולים להפחית ולאבד כמויות משמעותיות של משקל, אבל עדיין יש להם משקל גוף בינוני או גדול. אחרים, בגלל חילוף החומרים של הגוף שלהם, כמעט ולא יורדים במשקל בכלל. לעולם החיצון, הם נראים "בעלי עודף משקל".

רישום של אישה שמנה כסובלת מאנורקסיה -ג'ני סיוויל-פסיכולוגים רחובות על הצד החברתי והתרבותי של האנורקסיה: "הקיבעון התרבותי על רזון נשי אינו אובססיה לגבי יופי נשי אלא אובססיה לגבי צייתנות נשית ושליטה" -נעמי וולף.

אנורקסיה לא טיפוסית היא אנורקסיה במשקל גוף תקין או אפילו מעל לממוצע (כלומר אנורקסיה של אנשים שמנים).  המודעות למצב זה עדיין לא קיימת מספיק בקרב הציבור וגם לא מספיק בקרב פסיכולוגים ורופאים למרות שהאבחנה הוכנסה לDSM  בשנת 2013.  בישראל אין סטטיסטיקה מעודכנת לנושא. להערכת מנהל המרכז לטיפול בהפרעות אכילה ומשקל במרכז הרפואי שיבא, רוב הסובלים מהפרעה זו אינם מאובחנים, ולעיתים קרובות רופאים אפילו ימליצו להם לעשות דיאטות של הפחתת כמות המזון בשל מבנה גופם.

מחקרים מצאו כי אנורקסיה לא טיפוסית שכיחה לפחות פי שניים או שלושה מאנורקסיה. לפי הערכות, 0.2-4.9% מהאנשים יחוו אנורקסיה לא טיפוסית במהלך חייהם (הערכה אחת גורסת שמספר החולים באנורקסיה לא טיפוסית גדול פי 3 מאלו של אנורקסיה טיפוסית ולפיכך עצם השם מטעה-כיוון אנורקסיה הלא טיפוסית היא האנורקסיה הטיפוסית). אומדן גבוה אחד המופיע במאמר בניו יורק טיימס מצביע על כך שעד 4.9 אחוזים מאוכלוסיית הנשים יסבלו מההפרעה.

 

פסיכולוג תל אביב: אגון שילה- ציור האדם כתשוקה לאיין את עצמו . "אני רוצה ללכת לישון ולא להתעורר, אבל אני לא רוצה למות. אני רוצה לאכול כמו שאדם נורמלי אוכל, אבל אני צריכה לראות את העצמות שלי או שאשנא את עצמי עוד יותר ואולי אני אחתוך את הלב או אקח כל כדור שנוצר אי פעם".- לורי האלסה אנדרסון, Wintergirls

החל מאמצע שנות ה-2000, מספר האנשים שפנו לטיפול בהפרעה עלה בחדות. האם יותר אנשים מפתחים אנורקסיה לא טיפוסית או מחפשים טיפול - או שיותר רופאים מזהים זאת - לא ידוע.

על פני השטח, הקורונה החמירה את כל הפרעות האכילה, כולל אנורקסיה אופיינית ולא טיפוסית, בשל הסגרים והבידודים, חרדה מוגברת ושיבושים בשגרה. בתי חולים ומרפאות חוץ בישראל ומחוצה לה דיווחו כי מספר התייעצויות והאשפוזים בנושאי בריאות הנפש באופן כללי ובעיות אכילה בפרט- הוכפל ושולש במהלך הסגרים.

למרות שכיחותה, אנורקסיה לא טיפוסית עדיין נחשבת לבלתי מאובחנת ולא בוצעו לגביה מחקרים מעמיקים, ורופאי משפחה  ופסיכולוגים רבים מעולם לא שמעו עליה.

החולים עם אנורקסיה לא טיפוסית נמצאים במצב קשה בשל המסרים הסותרים והמעורפלים מסביב למצבם  . רוב האנשים בעלי משקל גבוה יותר מזועזעים לשמוע שיש להם אנורקסיה, . אף אחד מעולם לא אמר להם שאתה יכול להיות בעל משקל גבוה ולסבול מאנורקסיה, והם משוכנעים שהבעיה שלהם היא המשקל שלהם.

בשנת 2020, ארין האררופ, עוזרת פרופסור לעבודה סוציאלית באוניברסיטת דנוור, (שבעצמה אובחנה כאנורקסית לא טיפוסית) השלימה סקר של 39 אנשים עם אנורקסיה לא טיפוסית, שרובם היו שמנים, ומצאה שהמשתתפים סבלו מההפרעה בממוצע 11.6 שנים לפני שפנו לעזרה . הם ירדו בממוצע 64 קילו, ורבע מהקבוצה טרם קיבלו טיפול. (לשם השוואה, העיכובים בטיפול באנורקסיה הם, בממוצע, 2.5 שנים; בולימיה, 4.4 שנים; ועבור הפרעת אכילה בולמוסית, 5.6 שנים, על פי סקירה משנת 2021).

לצייר אישה דרך בושה. פסיכולוג ראשון לציון : "אני לנצח עסוקה במאבק שקט בראשי אם להושיט את המזלג לפה או לא, וכשאני אומרת לעצמי לעשות זאת, הטעם הוא רק של בושה. יש לי הפרעת אכילה".- ג'נה מורו, חלול: סיפור לא מלוטש

בשל חוסר המודעות  למחלה , ישנם קולות  הולכים  וגוברים בתחום הטיפול הקוראים למוטט את ההפרדה בן האבחנות הקטגוריות של אנורקסיה ואנורקסיה לא טיפוסית ולהפוך אותן לאחת - לא לראות בהן עוד מחלות נפרדות. המשמעות היא שאנורקסיה לא תוגדר עוד דרך מושג הרזון. .

רבים, לעומת זאת, מתנגדים להרפות ממדד המשקל. זה ידרוש לשנות את העיקרון המארגן שלפיו הציבור והתחום הרפואי הרחב תופסים את המצב. זה ידרוש גם הכרה בכך שכל אחד, בכל מבנה גוף, יכול להרעיב את עצמו ולהגיע למצב בריאותי קשה - ולעולם לא תדע זאת על ידי הסתכלות עליו.

כאשר גוף אנושי מורעב מספיק זמן, הוא עובר סדרה מורכבת של שינויים ביולוגיים, מטבוליים והורמונליים כדי להבטיח את הישרדותו שלו. כל אחת מהמערכות  משתנה כדי לחסוך באנרגיה, והגוף מתחיל להשתמש במסת שרירים ושומן עבור גלוקוזה כדי לשמור על פעילות הלב והמוח. חילוף החומרים מואט, וזו הסיבה שחלק מהאנשים יכולים לאכול מעט מאוד ובקושי לרדת במשקל. טמפרטורת הגוף צונחת בזמן שזרימת הדם יורדת. אנשים רבים אשר סובלים מחוסר אכילה כרוני מצטמררים מקור, הידיים והרגליים מרגישות קפואות במיוחד. אם תת תזונה מחמירה, השיער שלהם הופך שביר ונושר ומסת השריר מתדלדלת, כולל בתוך הלב.

אנשים עם אנורקסיה חמורה מכל סוג יכולים לסבול מיתר לחץ דם אורתוסטטי, קצב לב נמוך מ-60 פעימות לדקה וחוסר איזון אלקטרוליטי שעלול לגרום להפרעות קצב או אפילו להוביל לדום לב. בסופו של דבר גוף הנמצא בתת תזונה יכול להפסיק את ייצור הורמוני המין. מהמחקר הקטן שקיים על אנורקסיה לא טיפוסית, נראה שהסיבוכים הרפואיים בה זהים לאנורקסיה ומתרחשים בשיעורים דומים ללא קשר לגדלי גוף, למעט אובדן צפיפות עצם ורמת סוכר נמוכה בדם, שהם גרועים יותר אצל מי שרזה. מחקרים אחרונים מצאו שגודל הגוף הוא אינדיקטור פחות רלוונטי לחומרת שתי הפרעות האכילה מאשר גורמים אחרים, כולל אחוז מסת הגוף שאבד, מהירות האובדן ומשך מצב התת-תזונה.

פיסול בחוט ברזל. פסיכולוגים נס ציונה על החוייה האנורקסית:  "המספר היחיד שאי פעם יספיק הוא אפס. אפס קילוגרמים, אפס חיים, מידה אפס, כפול-אפס, נקודת אפס."- לורי האלסה אנדרסון

בקרב מדענים ישנה הסכמה כי אנורקסיה לא טיפוסית ואנורקסיה חולקות את אותן בעיות רפואיות ותזונתיות, אך אחת השאלות הגדולות שנותרו היא האם הפסיכופתולוגיה זהה (חלק מהרופאים מאמינים שכן, אך קיים מעט מחקר  שיאשר זאת). במעט המחקרים בתחום שנעשו, פסיכולוגים הבחינו במומנטום עגום במחלה: הסובלים יורדים רק כמה קילוגרמים ואז, לפתע, הם רוצים באופן כפייתי לאבד יותר, כאילו מתג מנטלי מופעל בשלב זה והופך את הצורך לכפייתי . נטיות גנטיות עשויות להסביר מדוע אנשים מסוימים יורדים במשקל ומוחם נוטה להתנהגות אכילה מופרעת בעוד שאחרים לא. על פי מחקר אחד, לבני משפחה של מטופלות עם אנורקסיה נרבוזה יש פי 11 סיכוי לפתח אותה מאשר נשים באוכלוסייה הכללית.

בטווח הקצר, התנגדות לתחושת רעב יכולה לגרום לאנשים להרגיש חזקים ואפילו באופוריה. אבל עד מהרה מתחילות  השפעות הרעב על המוח: ערפל נפשי, קשיי ריכוז, בעיות זיכרון. אנשים נעשים חשאיים, עצבניים וחסרי גמישות בחשיבתם. החומר האפור של המוח מתכווץ, ונראה שיש שינוי במסלולים העצביים הקשורים לתגמולים. (לא ברור אם זו תכונה קיימת או השפעה של המחלה.) מזון שבדרך כלל גורם לעליית דופמין מתגמלת מעורר כעת אימה. הפחד המשתק מעלייה במשקל מתחיל להתחרות בדחף הביולוגי לאכול, ותורם בתורו  לירידה נוספת במשקל וחשיבה מעוותת.

במחקר מפורסם משנת 1944 המכונה ניסוי הרעב, פרופ' אנסל קיז מאוניברסיטת מינסוטה וצוותו צפו בהשפעה של מחסור במזון על היחס של אנשים לאכילה. הם שכנעו 36 גברים צעירים ובריאים לעבור שישה חודשים של רעב למחצה וחמישה חודשים של האכלה מחודשת כדי לקבוע מה הם האמצעים הטובים ביותר לטיפול באנשים שסבלו מרעב ומרעב כפוי במלחמת העולם השנייה. הגברים איבדו 25 אחוז ממשקל גופם. ובמהלך המחקר, משתתפים צעירים בכושר מנטלי טוב אלה, פיתחו רבים מהתסמינים של אנורקסיה, בולימיה והפרעת אכילה מוגזמת, כולל אובססיה לאכילה, חיתוך מזון לחתיכות קטנות, זלילה התנהגויות של טיהור עצמי (הקאה מכוונת, שימוש במשלשלים, משתנים או חוקן) ואכילה איטית להחריד,  ואפילו חמישה חודשים לאחר שהם עלו במשקל, בעיות בדימוי הגוף. מחקר עדכני יותר מצביע על כך שאיבוד של רק 5 אחוז ממשקל הגוף יכול להיות קשור להפרעת אכילה משמעותית מבחינה קלינית.

ציור מופשט תוך שימוש באפוקסי. פסיכולוגים בתל אביב- "הפחד מפני הלא נודע אף פעם לא נפתר, כי הלא נודע מתרחב בצורה אינסופית החוצה, ומשאיר אותך להיאחז ברחמים בכל מחסה קטן של הידוע: לקרקר יש שתים עשרה קלוריות; העור, כאשר נחתך, מדמם."- קרוליין קטלוול, משחק העור.

בגלל יחסי הגומלין המורכבים בין הסימפטומים הפיזיים והנפשיים של רעב, הצעדים הראשונים להחלמה עבור אנשים עם תת תזונה הם לאכול יותר ולהשמין, תהליך הנקרא הזנה מחדש או חידוש גוף, לפני עבודה על ההיבטים ההתנהגותיים והקוגניטיביים של המחלה. הבעיה היא שעבור אנשים שחולים בצורה חריפה, אכילה מהירה מדי מגבירה את הסיכון לחוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים שעלולים להתפתח באנשים עם תת-תזונה. פרוטוקולים ספציפיים קובעים את אופן ההזנה מחדש של אנשים עם אנורקסיה, והמחקר רק בתחילתו על טיפול באנשים עם אנורקסיה לא טיפוסית.

מחקר משנת 2019 בראשות אנדריאה ק. גרבר, פרופסור לרפואת ילדים ותזונאית ראשית בתוכנית להפרעות אכילה באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו, מצא שכאשר חולי אנורקסיה לא טיפוסיים קיבלו את אותו מזון עתיר קלוריות באותן מנות כמו חולי אנורקסיה, הם לא העלו במשקל באותה מידה.(כלומר גופם נשאר במצב של מצוקה). "זה אולי נשמע כמו עניין מובן מאליו", אומרת גרבר. "יש להם גודל גוף גדול יותר, ולכן אנו מאמינים שהם צריכים יותר תזונה כדי להתאושש."

אבל רופאים, שרבים מהם הוכשרו להתמקד במשקל כמדד בריאותי עיקרי, צריכים לנווט בן תביעות מנוגדות בשאלה כיצד לעזור בצורה הטובה ביותר לחולים המתמודדים הן עם הסכנות של הפרעת אכילה מגבילה שעלולה להיות קטלנית והן עם הסיכונים הבריאותיים הקשורים למידות גוף גדולות יותר. באחד המקרים, למשל, ילדה בת 15 עם אנורקסיה לא טיפוסית הפסיקה לקבל מחזור ואושפזה בשל תת תזונה חמורה וברדיקרדיה, (קצב לב איטי בצורה מסוכנת). האכלה מחודשת סייעה לה להתאושש מהפרעת האכילה שלה, אבל אז היא איבדה שוב את המחזור בגלל תסמונת השחלות הפוליציסטיות, מצב שמופיע אצל אנשים בכל משקל גוף אבל שכיח יותר ולעיתים חמור יותר אצל אנשים שיש להם אחוזי שומן גבוהים יותר בגוף.

לצייר את הכאב הנפשי-טכניקה מעורבת, רקמה וציור על נייר ובד.   פסיכולוג רמת גן - "צלקות האנורקסיה שלי, המצוירות בצורה מושלמת ביד באדום, צובעות ללא רבב רבע מהזרוע השמאלית שלי. זה כאב כמו גיהנום, אבל זה עדיין לא היה כואב כמו השנתיים האחרונות של חיי. הכאב הנפשי והמייסר במעמקי המוח שלי הצליח להתעלות על הכאב שיצר הקצה המחודד של החפץ שהשתמשתי בו לחרוט על  זרועי.   האחרון תמיד נשאר חזק יותר; זה משהו שהבנתי." ,  ― Insha Junja, בני תמותה לא מושלמים: אוסף של סיפורים קצרים.

כמה פסיכולוגים מדווחים שקשה יותר לטפל באנורקסיה לא טיפוסית מאשר אנורקסיה נרבוזה מכיוון שהפחד מעלייה במשקל גדול עוד יותר אצל אנשים שעברו השפלות ובריונות ומתביישים בגודלם. ההבדל הגדול ביותר בן שני המצבים, סבורים כמה פסיכולוגים, עשוי להיות האופן שבו הם נתפסים על ידי העולם החיצון.

בסקר שנערך ב-2020 בקרב אנשים עם אנורקסיה לא טיפוסית, האררופ גילתה שמכל הנחקרים עברו התעלמות או  אובחנו בצורה לא נכונה. כמעט כולם פנו לשירותי הרפואה  עם תסמינים של תת תזונה, כמו נשירת שיער, ירידה במחזור, עילפון, הקאות דם או עור יבש או מדמם. אבל לקח שנים, ולפעמים עשרות שנים, עד שמישהו בדק אותם לאיתור הפרעת אכילה.  אחת המשתתפות, אלי, האמינה בגיל ההתבגרות שיש לה בעיית אכילה ופנתה לרופא שלה בעניין. הרופא לא הסכים, במקום זאת אמר לה שהיא "יכולה למעשה לרדת קצת במשקל", אמרה. עברו שמונה שנים נוספות עד שאלי החלה בטיפול באנורקסיה לא טיפוסית. משתתפת אחרת, לקסי, זכרה שרופא אמר לה: "את לא נראית אנורקסית. אתה לא נראית בתת משקל".

פיסול בעיסת נייר . פסיכולוג בזום על חווית השליטה כמרכיב מרכזי באנורקסיה. "כמה אנשים היו טיפשים מספיק לאכול. הם חשבו שהם צריכים מזון לאנרגיה, אבל הם לא. האנרגיה באה מרצון, משליטה עצמית".- סטיבן לבנקרון, הילדה הקטנה הטובה בעולם.

הנושא נובע לא רק מחוסר ידע לגבי אבחנה חדשה יחסית; זה גם תוצר של איך האבחנה נקראת ומקודדת. מכיוון שהוא מסומן "לא טיפוסית" ומתויק בקטגוריית "הפרעות האכלה או אכילה מוגדרות אחרות", הוא נתפס לרוב כפחות מסוכנת.

 "זו אבחנה אבסורדית", אומרת ג'ניפר ל. גאודיאני, רופאה פנימית המתמחה בהפרעות אכילה בדנוור ומחברת הספר "Sick Enough: A Guide to the Medical Complications of The Disorders". "אין בזה שום דבר לא טיפוסי. אם יש משהו לא טיפוסי סטטיסטית , זה האנשים שסובלים מתת משקל”.

כדי להקל על אנשים לקבל טיפול, כמה מטפלים, עובדים סוציאליים וחוקרים דוגלים בשילוב האבחנות  של אנורקסיה לא טיפוסית ואנורקסיה נרבוזה על ידי הסרת הקריטריון ל"משקל נמוך באופן משמעותי" מאבחון האנורקסיה הסטנדרטי. אבל הרעיון של מיזוג הקטגוריות מצית ויכוחים  עזים בתחום.

המתנגדים טוענים ששינוי כזה מוקדם מדי; הרבה עדיין לא ידוע על אנורקסיה לא טיפוסית, כולל ביולוגיה של המוח, גנטיקה ופסיכופתולוגיה, כל אלה יכולים לעזור בהגדרת הטיפול ופיתוח תרופות. (עד היום, אין טיפולים תרופתיים לאנורקסיה.) ההבחנה בין השניים, לדבריהם, חיונית למחקר  יעיל. "זה לא מועיל- אם נשים את האנשים בעלי האנורקסיה נרבוזה הלא טיפוסית בדיוק באותו דלי כמו האנורקסיה הטיפוסית", אומר גווידו פרנק, פרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת סן דייגו, המתמחה בביולוגיה של המוח של הפרעות אכילה. "אני לא אומר שהם פחות חולים - זה הדבר האחרון שאני רוצה להגיד. אבל כדי להגדיר ולתכנן את הטיפולים הנכונים לכל אחת מתתי הקבוצות, מומלץ שנלמד אותם בצורה נפרדת."

לצייר את הפחד . פסיכולוגים תל אביב על הפחד לאכול באנורקסיה. "ובנוסף לתחושת השובע הייתה עוד תחושה מפחידה יותר, כאילו מאה רעבים משתוללים בתוכה ללא שליטה. היא לא יכלה להסביר את זה, אבל היא הרגישה כאילו הכל כאוס ומשהו נורא עומד לקרות. היא אכלה ועכשיו משהו נורא יקרה."- סטיבן לבנקרון, הילדה הקטנה הטובה בעולם.

אבל תומכי השינוי אומרים שקריטריון המשקל באבחון  אנורקסיה גורם להדרה של בעלי גוף בינוני וגדול יותר ממחקרים רבים. הם גם מציינים כי הגבול בין שתי האבחנות אינו מדעי במיוחד ויש לו השפעות מזיקות על יכולתם של המטופלים לקבל טיפול.

האררופ טוענת שניתן לבנות את אבחנת האנורקסיה כספקטרום, עם משקל כמרכיב אחד אך לא דומננטי. רופאים צריכים להסתכל על מערך רחב יותר של גורמים בעת בדיקה, אבחון וטיפול בהפרעות אכילה. לאבחנות של הפרעות אכילה יש תסמינים חופפים בכל מקרה, אומרת הארופ, ולעתים קרובות חולים עוברים בין מחלות. כ-36 אחוז מהאנשים עם אנורקסיה מפתחים בולימיה בשלב מסוים, ו-27 אחוז מהאנשים עם בולימיה מפתחים אנורקסיה, לפי מחקר אחד.

אבחנות משפיעות לא רק על האופן שבו רופאים ומקטלגים חולים, אלא גם על האופן שבו אנשים מבינים את המחלות של עצמם. התווית "לא טיפוסית" מוסיפה עוד רובד של סרבול ודחיקה לשוליים. אנשים רבים הסובלים מהפרעות אכילה אומרים שהבידול מנציח עוד יותר היררכיה חברתית בה שמנים מוקצים ומושפלים.

לדברי מימי קול, פסיכותרפיסטית שסבלה מאנורקסיה לא טיפוסית והמנחה את "The Lovely Becoming" , פודקאסט לבריאות הנפש,-"אמונה נפוצה בקרב אנשים עם אנורקסיה לא טיפוסית - שגם אני חלקתי - היא: שאני צריכה לאבד יותר משקל כדי שתהיה לי  אנורקסיה, כדי שאוכל להיות חולה יותר.ואז אוכל לעמוד בקריטריונים. של הפרעת אכילה אמיתית".

פסיכולוגים רחובות על הפרעות אכילה ככמיהה לאהבה. "מה שהתחיל ככמיהה להאהב ולהיראות בשל היופי הפיזי שלי הפך לאמונה המעוותת שהמחלה עצמה היא שיוצרת את תשומת הלב שכל כך השתוקקתי לה. מתחתי את הגבול בין הכמיהה לשלמות לכמיהה לרחמים. משתמשת בגוף שלי כדגל איתות, נע בין טווסות בזמנים שבהם הרגשתי יפה, לבין נפנוף קריאות מצוקה במעמקי המחלה שלי. מעולם לא השתמשתי במילים שלי, ולא ידעתי איך לעשות זאת. השתמשתי בגוף שלי". - רחל האוקוסט, לאן זורם הנהר: זיכרונות של אובדן, אהבה וחיים עם הפרעת אכילה