אבחון פסיכיאטרי ופסיכולוגי — סכנות

אבחון פסיכולוגי ופסיכיאטרי כחרב פיפיות.

"אבל אנשים רבים אף פעם לא מגלים את האיוולת של חיפוש כזה וממשיכים להאמין שבהינתן מספיק מידע, הם יכולים להגדיר ולהסביר אדם. מחלוקת תמיד הייתה קיימת בין פסיכיאטרים ופסיכולוגים לגבי תקפותו של אבחון אישיות. חלקם מאמינים ביתרונותיו של המיזם ומקדישים את הקריירה שלהם לדיוק נוזולוגי יותר ויותר. אחרים, וביניהם אני כולל את עצמי, מתפעלים מכך שמישהו יכול להתייחס לאבחנה ברצינות, שהיא אי פעם יכולה להיחשב ליותר מאשר מקבץ פשוט של סימפטומים ותכונות התנהגותיות. למרות זאת, אנו מוצאים את עצמנו בלחץ הולך וגובר (מבתי חולים, חברות ביטוח, רשויות ממשלתיות) לסכם אדם עם ביטוי אבחנתי וקטגוריה מספרית".

— אירווין ד' יאלום, 'תליין האהבה וסיפורים אחרים של פסיכותרפיה'

"לפסיכיאטרים יש הבנה מוגבלת מדוע מחלה של אדם אחד הופכת למאסר עולם ואדם אחר עם אותה דיאגנוזה ממשיך בחייו. מענה לשאלה זו, אני חושבת, מצוי בהקשבה לסיפורו האישי של אדם בו הוא מוצא משמעות לעצמו. יש סיפורים שהופכים עבורנו למלכודות ויש כאלה שמצילים אותנו, בערפל הקרב קשה מאוד לדעת מה הוא מה."

— רייצ'ל אביב

קראו עוד על גישות לאבחון פסיכולוגי ופסיכיאטרי בהמשך עמוד זה.

מורכבות האבחנות הפסיכיאטריות ותרומתן לטיפול

המורכבות של אבחנות פסיכיאטריות ותרומתן לטיפול היא נושא מעורר מחלוקת. המאבק על קריטריונים לאבחון הוא לא פעם חברתי ותרבותי, והגדרות מחלות נפשיות או בריאות נפשית משתנות באופן מתמיד כפי שניתן לראות בוויכוח העכשווי על אנורקסיה לא טיפוסית או אוטיזם. להגדרת המחלה ואבחון יש כמובן קשר ישיר לטיפול בה כמו גם להגדרה של מה הוא שפוי, ומי אשם (במשך שנים הואשמו למשל הורים ובעיקר אמהות לילדים סכיזופרניים באחריות למצבם). להגדרות אלו יש משמעות מעבר למרכיב הרפואי והן נוגעות בשדה המשמעות האישי, החברתי, המשפטי והפוליטי כמו שהן תוחמות את חופש הפרט ואת האוטונומיה שלו. (האמירה על ראש הממשלה הקודם אולמרט על אי השפיות של ראש הממשלה הנוכחי נתניהו והתביעה המשפטית בעקבותיה — היא סוג של אנקדוטה בנושא). פסיכולוגים כמו אנשים מהשורה צריכים להיות רגישים לדרך שבה אבחנות פסיכיאטריות ופסיכולוגיות משנות את תפיסת המציאות שלהם לגבי עצמם ולגבי אחרים. העלייה האופנתית של אבחונים מסוגים שונים כמו אישיות גבולית או הפרעת אישיות נרקיסיסטית הופכת אנשים מסוימים לסוג אחר של חיה או למפלצת מסוכנת וכובלת את גבולות ההבנה שלנו של האדם למערכת מושגים מסוימת ונקודת מבט אחת. אבחון הוא לעולם סכמת הבנייה של העולם והוא תמיד יכול להועיל אבל גם להזיק.

אחד הספרים החשובים שנכתבו על הסוציולוגיה והפילוסופיה של הנושא הוא "תולדות השיגעון בעידן התבונה" של מישל פוקו, שהיווה מקור השראה מרכזי לתנועה האנטי פסיכיאטרית.

במחקר שנעשה על ידי דיאן מ. קווין, מישל ק. וויליאמס, ובראדלי מ. וייס ב-2015, בשם "מאפליה לסטיגמה של מחלת נפש מופנמת: התפקידים המתווכים של אפליה צפויה וסטיגמה צפויה", נאמר: "ניתוחים מתאמים הצביעו על כך שחוויות נוספות של אפליה עקב מחלת נפש של האדם היו קשורות להגברת האפליה הצפויה בעתיד, להגברת הסטיגמה החברתית הצפויה מאחרים ולסטיגמה מופנמת גדולה יותר. ניתוחים מרובים של מתווכים סדרתיים הראו שההשפעה של חוויות של אפליה על סטיגמה מופנמת הייתה בתיווך מלא על ידי הגברת האפליה הצפויה והסטיגמה הצפויה."

במסקנות והשלכות המחקר נכתב: "חוויות של אפליה לאורך החיים עשויות להשפיע לא רק על מידת האפליה העתידית של אנשים עם מחלת נפש, אלא גם על עד כמה הם מפנימים רגשות שליליים לגבי העצמי. ייתכן שאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יצטרכו לטפל בחששות לגבי אפליה ופיחות עתידיים כדי להפחית את הסטיגמה המופנמת."

ספר מומלץ, רגשי ואישי יותר שהתפרסם בימים אלו הוא: "Strangers to Ourselves: Unsettled Minds and the Stories That Make Us", אותו כתבה רייצ'ל אביב, ממנו עובד מאמר זה שפורסם בניו יורק טיימס.

כפסיכותרפיסט שעוסק גם בהוראת אמנות — אני רואה הקבלה גדולה בין הסכמות והדרכים בהן מלמדים אותנו לראות ולצייר ולהבין אמנות, לבין הדרכים בהן אנו סופגים מבחוץ את הבנת המצבים הנפשיים שלנו. היצירתיות שלנו בשני המקרים היא צורה בה אנו לוקחים בעלות על החוויה שלנו והופכים אותה לצורה חיה של הסתגלות המופעלת על ידי דיאלוג בין הפנים והחוץ ושמרכז השליטה שלה פנימי. ולהלן רייצ'ל אביב:

"לפני מספר שנים, כשכתבתי על קליניקות המטפלות באנשים בשלבים הראשונים של פסיכוזה, פגשתי מטופלים צעירים רבים שנאבקו לבטא את מה שקורה בנפשם. הם תיארו את מצבם כנכות, אבל מצב זה עדיין היה כל כך חדש עבורם שהוא לא הגדיר מחדש את זהותם או עולמם החברתי. כשביקשתי מאישה אחת לתאר את הסימפטומים שלה, היא אמרה לי שאין לה שפה כדי להסביר אותם. היא אמרה, 'זה כמו לנסות להסביר איך נשמעת נביחה למישהו שמעולם לא שמע על כלב'."

אישה אחרת, סטודנטית לתואר שני שזה עתה אובחנה כסכיזופרנית, התחילה לנהל יומן כשהבינה שהיא חוותה חוויות פסיכולוגיות שלא ידעה איך לתאר. היא החלה להמציא ביטויים: היא נאבקה עם "תחושות חשמליות נודדות" והתחושה ש"מילים חיות". היא הייתה עסוקה במה שהיא תיארה כ"מוזרות המוחצת של העולם".

אותה סטודנטית לתואר שני למדה את ההגדרה של סכיזופרניה במדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות (DSM), ועם הזמן חששה שהיא כופפת את התנהגותה ותחושותיה מבלי להתכוון — כדי להתאים יותר לגבולות הקטגוריה הזו. היא הפכה מודעת יתר לעצמה ולחוויית החשיבה שלה והחלה לתהות אם היא שומעת קול רך מאחורי כל מחשבה, עד שחשה שהיא שומעת קולות, סימפטום להפרעה. היא כבר לא הייתה בטוחה מה הניסיון האותנטי שלה ומה הפנימה בעקבות מה שהוצע לה על ידי מומחים.

במהלך הטיפול, המטופלים במרפאות אלו למדו דרכים חדשות להסביר מדוע חייהם השתנו. הם החלו להשתמש במונחים כמו "מחלת מוח" ו"חוסר איזון כימי". הסברי המומחים החליפו את הניסיונות הייחודיים שלהם להבין את העולם. מטופל אחד, שסבל מחרדות ואשליות לגבי השפלה פומבית של עצמו, אמר לי, "ההיפוקמפוס שלי יורה יותר מדי (אותות חשמליים) ואומר לי לפחד". אחר אמר, "זה האדרנלין, האפינפרין והנוראפינפרין; והאמיגדלה שלי יכולים להגביר את החרדה או להפחית אותה, תלוי לאיזה כיוון אני לוקח את זה עם המחשבות שלי".

הפנמת אבחנות

כאשר מטופלים אלו יכלו לזהות כי החוויות החריגות שלהם הן תסמינים הנובעים מהפרעות במוחם, נאמר להם שיש להם "תובנות" — מילה מרכזית, כמעט קסומה בפסיכיאטריה. במאמר מכונן משנת 1934 ב-The British Journal of Medical Psychology, הגדיר הפסיכיאטר אוברי לואיס את התובנה כ"יחס נכון של המטופל לשינוי חולני בעצמו". מטופלת עם "הגישה הנכונה" מבינה, למשל, שרוחות המתים אינן מדברות אליה פתאום, שהקולות שהיא שומעת הם סימפטומים שתרופות יכולות להשתיק. התובנה היא מרכיב מרכזי בהחלטות האם לאשפז אנשים בניגוד לרצונם, והיא מרכיב מוערך מרכזי באבחון כמעט בכל פעם שחולה נכנס למשרד של פסיכיאטר.

אבל "הגישה הנכונה" עשויה להיות תלויה בתרבות, גזע, חברה ואמונה. מחקרים מראים שאנשים צבעוניים (לא לבנים) נוטים להיות מדורגים כחסרי תובנה יותר מאלה שלבנים, אולי בגלל שרופאים מוצאים שדרכי הבעת המצוקה שלהם לא מוכרות, או בגלל שלחולים האלה יש פחות סיבה לסמוך על מה שהרופאים שלהם אומרים. במונחים המובהקים ביותר, תובנה מודדת את המידה שבה מטופלת מסכימה עם הרופא שלה.

הפרדוקסליות של אבחנה

הגישה הנכונה היא גם מותנית היסטורית. לפני חמישים שנה, בשיא העידן הפסיכואנליטי, נאמר כי למטופלת יש תובנה אם היא יכולה לזהות, נניח, את שנאתה המודחקת לאמה ואת האופן שבו הרגש הבנה את חייה. אבל בשנות ה-90, התיאוריות הפסיכואנליטיות איבדו מכוחן והגישה הנכונה הובנתה על ידי גוף ידע חדש: מחלות נפש נתפסו כבעיה נוירו-ביולוגית, ולאנשים הייתה תובנה אם הם מבינים שיש להם הפרעות במוח. לאחר הדו"ח הראשון אי פעם של ראש שירותי בריאות הציבור של ארצות הברית על בריאות הנפש, ב-1999, שהתמקד בהפחתת הסטיגמה של מחלות נפש, אמר ראש שירותי בריאות הציבור כי "אין עוד הצדקה מדעית להבחין בין מחלות נפש לצורות אחרות של מחלות". בין השאר כי לשניהם היו סיבות ביולוגיות.

אבל בעוד שהגדרה במסגרת ביולוגית הקלה על סוגים מסוימים של סטיגמה, היא החריפה אחרות. מטה-אנליזה אחרונה שסקרה 26 מחקרים הגיעה למסקנה שאנשים שראו מחלות נפש כביולוגיות או גנטיות ביסודן, נטו פחות להאשים גורמים למצבים נפשיים באופי חלש או להגיב להם בדרכי ענישה, אך הם גם נטו לראות את מחלתו של האדם כבלתי נשלטת, מנוכרת ומסוכנת. המחלה נתפסת כקבועה ובלתי מתמסרת, מכת ברק שאינה ניתנת לשינוי. בספר זיכרונותיה "המרכז לא יכול להחזיק", כתבה אלין סאקס, פרופסור למשפטים, פסיכולוגיה ופסיכיאטריה באוניברסיטת דרום קליפורניה, שכאשר אובחנה כחולה סכיזופרניה היא הרגישה כאילו "אומרים לה שכל מה שהשתבש בתוך הראש שלי היה קבוע ולפי כל הסימנים לא ניתן לתיקון. שוב ושוב נתקלתי במילים כמו 'מתיש', 'מביך', 'כרוני', 'קטסטרופלי', 'הרסני' ו'אובדן'".

ביצירת שפה משותפת, הפסיכיאטריה העכשווית יכולה להקל על בדידותם של אנשים ולהפוך חוויות מפחידות למובנות וניתנות לתקשורת, אך אנו עשויים לקבל כמובן מאליו את ההשפעה של ההסברים שלה, שאינם ניטרליים: הם משנים את סוגי ההסברים הנחשבים כ"תובנה" וקובעים כיצד אנו מצפים שהחיים שלנו יתפתחו. פסיכיאטרים עדיין יודעים מעט מאוד מדוע אנשים מסוימים עם מחלות נפש יכולים לנהל חיים מספקים ומתפקדים, ואחרים עם אותן אבחנות מרגישים כאילו הם מוגדרים ומוגבלים על ידי מחלה. תשובה לשאלה, אני חושבת, מצריכה תשומת לב רבה יותר למרחק בין ההסברים הפסיכיאטריים למחלה לבין הסיפורים והשפות האישיות שדרכם אנשים מוצאים משמעות בעצמם. גם אם שאלות של פרשנות הן משניות למציאת טיפול רפואי יעיל, הסיפורים האלה משנים את חייהם של אנשים, לפעמים בדרכים בלתי צפויות, ומשפיעים רבות על תחושת העצמי של האדם — ועל הרצון לקבל טיפול בכלל.

כאשר אנשים שאובחנו לאחרונה חסרים תובנה, זה עשוי להיות בגלל חומרת המחלה, אבל זה יכול להיות גם בגלל שהם לא רוצים לוותר על השליטה על זהותם. אף על פי שפסיכיאטרים פעלו להקדיש תשומת לב רבה יותר לנקודות המבט של המטופלים בשנים האחרונות, הם מטפלים לפעמים בסימפטומים של מחלת נפש מבלי להתחשב אם הם מקור המצוקה של אדם.

נעמי גיינס-יאנג, שהפכה לאם בגיל ההתבגרות ושראיינתי אותה במשך חודשים רבים עבור הספר שלי, סיפרה לי שכשהיא פיתחה פסיכוזה היא לא השלימה עם זה שיש לה מחלת נפש, כי הרעיון נראה כל כך רחוק מהמהות של מה שהיא עוברת. כשהייתה ללא תרופות, היא אמרה, "הרגשתי שמראים לי דברים שהוסתרו ממני כל חיי על המציאות שלי כאישה שחורה באמריקה, המגדלת ילדים". גב' גיינס-יאנג רצתה לדבר עם הרופאים שלה על המבטים הבלתי מרוכזים שאנשים נתנו לה ולתינוקות שלה ברחוב, אבל כשהרופאים שלה פירשו מחדש את החוויות האלה כסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית, זה העצים את תחושתה שאי אפשר לסמוך על המציאות. בתיעוד הרפואי שלה, כתב רופא, "אין תובנה קיימת". להדביק מסגרת הסבר חדשה לחיים של מטופל זה לא תמיד מרפא או יוצר חיים. זה יכול גם להרגיש כהפחתה, מכה לתחושת העצמי של האדם. "איפה הצד הרגיש של הפסיכיאטריה?" אמרה גב' גיינס-יאנג. "הם פספסו את המטרה. חוסר הידע של הרופאים על מי אני ומאיפה אני באה ניכר אותי יותר ויותר".

גב' גיינס-יאנג נכלאה בסופו של דבר על פשע שביצעה כשהייתה פסיכוטית. בכלא היא התקרבה לספרנית שאיתה שוחחה על הספרים שהיא קוראת מדי שבוע. היא הרגישה מקורקעת בקשר עמוק עם אדם אחר, וכשהייתה חולה, היא סמכה על הערכת הספרנית לגבי מצבה הנפשי. כאשר, לאחר הפסקת תרופות פסיכיאטריות, הספרנית אמרה לה, "אני לא לגמרי מזהה אותך", החליטה גברת גיינס-יאנג להתחיל לקחת תרופות שוב. "היא הכירה אותי אינטלקטואלית, פילוסופית, ואפילו ברמה רוחנית כלשהי", אמרה. "היא הייתה ברומטר ענק לשפוט הרווחה והאי-בריאות שלי." גב' גיינס-יאנג המשיכה: "היא לא התייחסה אליי כמו בעיה שיש לתקן רק באמצעות תרופות. היא הבינה את השפה שדיברתי".

שאלות נפוצות

אודותי

שלום, שמי זיו אייל. אני פסיכותרפיסט, אמן פעיל ומלמד אמנות כבר למעלה מ-30 שנה. בעל תואר שני באמנות (MFA) מאוניברסיטת קורנל בניו יורק, וחבר באיגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA).