אבחון פסיכולוגי פסיכיאטרי למבוגרים

תפיסות שונות-גורם p

שמי יולי (זיו אייל)- אני עוסק בטיפול פסיכולוגי ובפסיכותרפיה בראשון לציון רחובות,  תל אביב והסביבה, אני עוסק גם באמנות, . שני התחומים הללו על פי תפיסתי קשורים בקשרים מורכבים מתחת לפני השטח. יצירתיות נפשית היא סוג של גמישות נפשית, היכולת לברוא את עצמך מחדש מול משברים ומתוך משברים. היכולת להיות בתנועה. עבורי ועבור זרם מסוים של פסיכולוגים ופסיכולוגיות קליניות מרכזיים בהתפתחות הפסיכולוגיה כפי שאנו מכירים אותה היום-זהו במובן רחב של המילה-עצם היכולת לריפוי עצמי וגרעין של חיים בעלי משמעות.

למידע על טיפול ניתן ללחוץ על התצלום מתחת:

האומנם יש יתרון באבחונים?

במאמר זה על אבחון פסיכיאטרי ופסיכולוגי אנו כפסיכולוגים בתל אביב מצביעים על תחושת תסכול מסוימת מול התחום כפי שהוא היום. , גורם הפי אינו יותר מהשערה, אולם השערה שנובעת מהתחושה שאנו לא רואים דבר מה מהותי בתמונות האבחון כפי שהיא היום.

פרסומו של  ה-DSM-III ב-1980,  נועד לאפשר לאבחון פסיכיאטרי למבוגרים לבחור את הטיפול הנכון לתסמינים של אדם. הוא גם  אמור לאפשר מעקב אחר אבחנות לאורך זמן ומרחב.  תחום זה מכונה "אפידמיולוגיה פסיכיאטרית". 

עם זאת, בעוד שמדריכי אבחון אלה עשויים להיות שימושיים עבור רופאים שחייבים לקבל החלטות יומיומיות לגבי טיפול וטיפול,  יש עליהם ביקורת רבה. חלק מהמבקרים טוענים שמערכות האבחון למעשה עצרו את התקדמות הפסיכיאטריה. בעוד שהתמחויות אבחוניות בתחומי רפואה אחרים הפחיתו באופן דרסטי את שיעורי התמותה ממחלות לב, סרטן ושבץ, לא היו הצלחות דומות בתחום בריאות הנפש.

 כפי שניסחו זאת קטרברט ואינסל במאמר שעורר הדים ב-2013, " אין כל ירידה בתמותה ממחלות נפש, שיעורי השכיחות של המחלות אינם משתנים, אין בדיקות או מבחנים קליניים לאבחון, גילוי הפרעות מתעכב הרבה מעבר למקובל  בהופעת פתולוגיות, ולא פותחו התערבויות מונעות יעילות וטובות.״ בקיצור, נראה שהפסיכיאטריה תקועה.

האם יתכן שמערכת  שמערכת האבחון פגומה? העובדה היא  שכמחצית מהחולים עם הפרעה נפשית אחת יכולים להיות מאובחנים בהפרעה שנייה מתועדת היטב מאז שנות ה-90: דיכאון מז'ורי עם הפרעת חרדה כללית (GAD), הפרעות שימוש בחומרים מסוכנים והפרעות קשב וריכוז (ADHD). , הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה. יתכן שהפרעות נפשיות באמת נוטות להצטבר אבל אולי יותר סביר ומדאיג יותר הרעיון  שמערכת הסיווג שלנו משרטטת קווים במקומות לא טבעיים. או מסתכלת בצורה לא נכונה על הנתונים.

דססטין ילין-האדם כהתפרקות, טכניקה מעורבת, יציקת אפוקסי-סדנאות אפוקסי.

גישה אחרת לאיבחון

ישנה גישה חלופית. קבוצה הולכת וגדלה של מדענים מאמינה שהתמקדות באבחנות ספציפיות במחקר - כפי שמקובל במחקר פסיכיאטרי - גורמת לכך שטבען האמתי של הפרעות נפשיות נותר נסתר. כדי להבין מהן בעצם הפרעות מוחיות, הם טוענים אנו צריכים נקודת מבט רחבה יותר. התחשבות בכל הספקטרום של האפשרות הפסיכיאטרית חושפת קווי דמיון בסימפטומים, במעגלים במוח ובגנטיקה. כשמתנערים מכבלי הסיווג האבחוני, ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שכל ההפרעות הנפשיות הן למעשה תוצר של ממד בסיסי אחד, גורם אחראי משותף לפסיכופתולוגיה. המכונה 'פי-פקטור', מושג תיאורטי היכול לכוון וליצור פוטנציאל  לדרכים חדשות וחשובות לטיפול ומניעה של הפרעות פסיכיאטריות.

 שלא בדומה לאבחון פסיכיאטרי למבוגרים מקובל , גורם ה-פי הוא מושג חדש בפסיכיאטריה. המאמר המצוטט לרוב כבסיסו פורסם ב-2012 על ידי בנג'מין לאהי, פסיכולוג מאוניברסיטת שיקגו, ועמיתיו.

 הם חקרו תסמינים ופרוגנוזות של 11 הפרעות נפשיות ב-30,000 אנשים, ומצאו כי התפלגות האבחנות ניתנת לחלוקה בעיקר לשתי קבוצות או ממדים המוכרים בפסיכיאטריה של ילדים מאז שנות ה-60: הפנמה (נטיה להסתכלות פנימה המתבטאת בפחד ומצוקה) והחצנה ( נטייה כלפי החוץ לעיתים התפרצויות, כולל שימוש בחומרים מסוכנים, הפרעות התנהגות והפרעות קשב וריכוז).  גם ההפרעות שסווגו כהפנמה או החצנה חפפו לא פעם  זו לזו.

"בתרבות שלנו, אנו מצפים מאנשים חרדים לסבול מחרדות רבות ואנשים  עם נטייה לדאגות  להיות אומללים וכו''", כתבו לאהי ושותפיו. אנו מצפים פחות מאנשים עם התנהגות נפיצה, אנטי-חברתיים, עם בעיות הסתגלות ועם נטיות שימוש בסמים מסוכנים גם לדאוג, לפחד ולהיות עצובים ומלאי אשמה." ובכל זאת זה בדיוק מה שמשתמע מהנתונים. המודל הסטטיסטי המסביר בצורה הטובה ביותר את הנתונים מכוון לחיפוש גורם לפגיעות 'מסדר גבוה' המשפיע על שתי הקטגוריות הללו של הפרעות נפשיות,  כאשר גורם זה הוסר מהמודלים, המתאמים בין הקבוצות הפכו לחלשים יותר, מה שמעיד על כך שיש גורם אחד האחראי להתרחשות משותפת תכופה של הפרעות החצנה והפנמה.

קורלציות סטטיסטיות

בשנת 2014, מחקר של אבשלום כספי, פסיכולוג (רחובות, 1960) ואפידמיולוג ישראלי אמריקאי מאוניברסיטת דיוק בצפון קרולינה, ועמיתים, הקצין את העמדה. המחקר הראה  כי מה שנקרא 'הפרעות מחשבתיות' (סכיזופרניה, מאניה והפרעה טורדנית כפייתית, או OCD)  נמצאים בקורלציה עם הפרעות החצנה והפנמה ויש להם גורם משותף. מחקר  זה הרחיב את המושג הראשוני של הפי-פקטור, ומרמז על הרלוונטיות שלו לכל ההפרעות הנפשיות.

מודלים מתמטיים יכולים לעבד מערכי נתונים ענקיים ולמצוא דפוסים שמוח אנושי אפילו לא ישקול אבל יש להם הטיות מובנות משלהם. במקרה של ה-p-factor, המבקרים האשימו את כספי ועמיתיו בשימוש במודלים המועדים להכללת יתר - כלומר להגזמה בחפיפות בין הפרעות. ב-2017 כתבה הפסיכולוגית והסטטיסטיקאית Riet van Bork מאוניברסיטת אמסטרדם: "כבר ידענו, עוד לפני שכספי ועמיתיו התחילו במחקר שלהם, שהם יגלו גורם כללי כתוצר של  המבנה המתמטי".

ואן בורק טענה שהגיוני שיש מתאם גבוה בן התסמינים כיוון שיש בניהם רשת של קשרים הדדים, סימפטום אחד מוביל לאחר, חרדה גורמת  להפרעת השימוש בחומרים מסוכנים  או דיכאון; החוויה הנפוצה של אשמה בדיכאון יוצרת את הפוטנציאל לפרנויה או לפסיכוזה וכך הלאה, .הפנייה לגורם הפי כהסבר מיותרת.

תחושת הזרות-אלה, קורסי פיסול בתל אביב, סדנת פיסול קרמי. טכניקה מעורבת

מחלות משנות צורת הופעה

בשנת 2020, כספי ועמיתיו, (כולל אשתו, הפסיכולוגית הקלינית טרי מופיט), פרסמו מחקר שלא התבסס על מודלים ממוחשבים כדי לחשוף את אחדות ההפרעות הנפשיות - הנתונים נראים בעין . המחקר התבסס על נתוני הסקר של כמעט 1,000 אנשים, כעת באמצע שנות ה-40 לחייהם, שנולדו בעיר דנידין בניו זילנד, ושכספי ומופיט עוקבים אחריהם מאז שנות ה-80.  חייהם של אנשים אלו מציירים דיוקן עשיר ומורכב של הפרעות נפשיות במהלך החיים. מה שנראה בתחילה כאבחנות סטטיות הפך לשינוי צורה עדין של סימפטומים, מה שמספק תמיכה בולטת לרעיון ל-p-factor. שנים של סקרים עוקבים מראים כיצד דיכאון הופך להתמכרות לסמים וחרדה; הפרעת קשב וריכוז בילדות מובילה להפרעות חשיבה כמו סכיזופרניה בבגרות.' רואים אפילו דיכאון ופסיכוזה מחליפים מקום. 

כספי טוען, ששינוי הצורה או 'התחלואה נלווית' שנראתה במחקר דנידין מאשר את קיומו של גורם משותף העומד בבסיס כל ההפרעות הנפשיות שיכולות לנבוט בתקופות שונות בחיינו. ביקורת עלולה לתהות על תקפות הנתונים וההכללות  של של המחקר  ניו זילנד, אבל יש ראיות תומכות ממחקרים אחרים. לדוגמה, מחקר רוחב משנת 2019 שהשתמש ביותר ממאה שנים של נתונים ממרשם משרד הבריאות בדנמרק מצא דפוסים דומים של אבחנות  מחלות נפשיות סדרתיות לאורך חייהם של כמעט 6 מיליון אנשים. חשוב לציין, כשספי מצא שהפרעות נפשיות שהופיעו לראשונה בילדות או בבגרות הצעירה היו בסבירות גבוהה בהרבה להראות דפוס זה של תחלואה נלווית סדרתית.

חשוב לזכור כי סקרים אפידמיולוגיים שנערכו במהלך שלושת העשורים האחרונים מראים שיותר משלושה רבעים מכל ההפרעות הנפשיות מופיעות לפני גיל 25, מה שהופך את מושג p-factor למשמעותי עבור רוב האנשים עם בעיות נפשיות. התפרצות מוקדמת גם מנבאת מצבים חמורים יותר, קשים יותר לטיפול, מה שאומר שהתערבות מוקדמת תהיה דרך רבת עוצמה למנוע מהמטופלים להיכנס למשברים בריאותיים ארוכי טווח, ובמקביל גם דרך לחסוך ממערכת הבריאות תלות בטיפולים יקרים ולא מושלמים. אם גורם ה-p הוא הגרעין של הפסיכופתולוגיה של מבוגרים, האם גישה של מניעה וטיפול מקדים תוכל להיות יעילה יותר ?

גורמים גנטיים

מחקרים גנטיים  מהשנים האחרונות תומכים בתפישה שישנה חפיפה ניכרת  בין גורמי הסיכון הגנטיים להפרעות פסיכיאטריות.  מחקר משנת 2009, של נתוני הרישום הלאומי השוודי הראה שהפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה חולקים  גורמי סיכון גנטיים משותפים, מחקרים נוספים מעידים על כך  שהתפיסה האבחונית של חלוקה מסודרת בין הפרעות פסיכוטיות והפרעות מצב רוח, מוטעית. בשנת 2015, אותה קבוצת מחקר במכון קרולינסקה (שוודיה) הרחיבה את המדגם שלה לשמונה הפרעות נפשיות, וגילתה, שוב, שיש גורם גנטי משותף הקושר אותן.

לכאורה נראה כי נתונים אלו מספקים תמיכה נוספת ל-p-factor. אבל גורם הסיכון הגנטי המשותף בין מצבים הוא חלקי. רק בין 10 ל-36 אחוזים מהנטייה להפרעות נפשיות הגיעו מגורמי סיכון גנטיים משותפים. השונות הנותרת בין הפרעות נפשיות קשורה לגנטיקה ייחודית (לסכיזופרניה ודו-קוטבית) ולגורמים סביבתיים לא גנטיים נפרדים (להפרעות מצב רוח וחרדה). זה הוביל את החוקרים להשערה ש-p-factor עשוי לייצג משהו כללי מעין סמן "מצוקה או פגיעה כללית". כל ההפרעות הנפשיות מלחיצות ועלולות להיות מתישות. האם גורם ה-p הוא פשוט סמן סטטיסטי של סבל אנושי או 'חיים קשים', כפי שטענו כמה מבקרים?

כספי,  משיב שהסבר כזה אינו ביקורת כלל. הוא חושב שסביבות קשות ובלתי צפויות בילדות הן בהחלט קרקע  שכיחה לצומת של מחלות פסיכיאטריות. "אם אתה מסתכל על כל הפרעה, הליבה של כל הפרעה היא איזושהי דרך חריגה בדרך ראיית העולם או בתפיסה", הוא אומר. ' הילד עם  תפישת העולם הפרנואידית החושב שכולם מחפשים אותו ומאובחן מאוחר יותר עם הפרעת התנהגות. הבחורה הרזה שמסתכלת במראה וחושבת שהיא שמנה - ומאובחנת עם הפרעת אכילה. הנער החושב שהוא אשם במחלוקות ובשתייה של הוריו -ולוקה בדיכאון.

"כמה מהגורמים המעניינים ביותר לחלק גדול מהמחשבות החריגות האלו מגיעים מסביבות מוקדמות קשות ולא עקביות ובלתי צפויות", אומר לי כספי. "סוגי החוויות האלה יוצרים את הציפייה לדברים רעים שיתרחשו, או שהם יוצרים את הציפייה להידחות, הם יוצרים את הציפייה שהבטחות יופרו, הם יוצרים ציפייה לאיום מתמיד וציפייה לכך שהכול ישתבש. תחושה שדברים בלתי ניתנים לשינוי. וכך יוצא הכול מכלל שליטה. אז אני חושב שהרבה מזה קשור למה שהחוויות המוקדמות האלה עושות - הן מעוותות את הציפיות שלנו לגבי העתיד. ובגלל זה הם כל כך משפיעות.'

גורם ה-p נותר לא ידוע. החומר האפל של הפסיכיאטריה: כוח שנראה רק דרך השפעותיו על הדברים שאנו יכולים למדוד. במקרה זה, סימפטומים, גנטיקה ופעילות מוחית. מין כוח משיכה נסתר שנראה כקושר את היסודות הגלויים הללו יחד.

כפסיכולוג בתל אביב אני יודע שפקטור ה-p עשוי להתברר כלא יותר מאשר ערך סטטיסטי. אבל גם לכזה יש חשיבות מסוימת הנובעת מנקודת מבט שונה. הגדרת קבוצות סיכון, צעדים ממוקדים בילדות - מניעת התעללות, טיפול יעיל בהפרעות נפשיות אצל הורים  וטיפול קוגניטיבי התנהגותי בבתי ספר - יכולים להפחית את השכיחות של ההפרעות הנפשיות הקשות ביותר. הפרעות שפוגעות באיכות החיים ולעיתים משביתות את חייו של אדם.

דניאל ריכטר-קורסי ציור רחובות-כאב נפשי כחומר גלם יצירתי