טיפול פסיכולוגי באבל

מוות, אובדן ואבל מגדירים אותנו כבני אנוש שהרי החלק מרכזי מהגדרה זו היא היותנו בני תמותה. השכול הוא חוויה רגילה לחלוטין ובו בזמן מערערת עד היסוד את האשליה של הנורמליות ובעלת פוטנציאל השפעה עמוקה. אף על פי שמנהגים תרבותיים ודתיים כמו השבעה עסקו בתהליך האבל ומהווים מוצא לצער בקרב השכולים, ההבנה והיחס כלפי השכול השתנו לאורך ההיסטוריה.

פרויד -"אבל ומלנכוליה"

זיגמונד פרויד, פרסם את "אבל ומלנכוליה" ב-1917. הוא הגדיר האבל במקביל הן כפתולוגיה והן כתהליך נורמלי ודיבר על "היאחזות" באובייקט האבוד, תיאוריית האבל שלו הניחה שתהליך האבל מאופיין בניתוק רגשי ופרידה (decathexis) מהאובייקט האבוד. בתהליך זה האבל יחווה תחושות של דכדוך, עניין מופחת בעולם שמסביב ופגיעה ביכולת לאהבה ולפעילות משמעותית. ברגע שהושגה הפרידה האבל מרפה מהאובייקט האבוד, ומאפשר חיבור מחדש עם העולם ועם היכולות הפנימיות של האדם לפרודוקטיביות ולהנאה. תיאוריה זו אישרה את אתגר השכול והסבירה את השכיחות של נסיגה וירידה ביכולת המתלווים לעיתים קרובות לאבל חריף. פרויד גם הציג תפיסה פתולוגית של אבל, מלנכוליה, שהיא בעצם סירוב לחוות ניתוק לטובת היצמדות עיקשת לאובייקט (האדם) האבוד. ההיאחזות באובייקט האבוד נתפסה כהכחשת המציאות ובעייתית. התפיסה הפרוידיאנית של "להרפות" מהאובדן הסתננה לרעיונות על שכול בשארית המאה ה-20. תיאוריות עכשוויות משלבות את המושג בצורה מסוימת, אם כי עם מטרות והשלכות שונות בתכלית.

קורס פיסול: ג׳קומטי, האדם כאובדן מתמיד

תורת השלבים

התרומה הפופולרית הבאה שעיצבה את נוף האבל הייתה ספרה של אליזבת קובלר-רוס (1969), על המוות והאובדן . בדיוק כפי שנקודת המבט של פרויד על המלנכוליה הדגישה את ההתנגדות למציאות האובדן, שלבי האבל של קובלר-רוס החלו בהכחשה. השלבים הבאים כללו כעס, מיקוח, דיכאון וקבלה. שלבים אלו נגזרו מראיונות עם חולים סופניים והצביעו על התקדמות ליניארית בתהליך האבל, אם כי קובלר-רוס הדגישה שתנועה של אנשים בשלבים השונים יכולה להיות ייחודית ומעגלית . למרות זאת, תורת השלבים הוצגה  לעתים קרובות כדי להציע נקודות ציון רגשיות כדי להצביע על התקדמות במסע לקראת קבלה, בין אם של מותו של האדם עצמו ובין אם זה של אחר. בעוד שניסוח זה מרמז על יכולת חיזוי מסוימת באבל ומתעדף את הרגש, הוא נותן תשומת לב מועטה לשניים מהמוקדים העיקריים של טיפולים פסיכולוגיים בימינו: קוגניציה והתנהגות. אולם הביקורת העיקרית על תיאוריית השלבים של קובלר-רוס היא שנקודת הסיום המשוערת של סגירה, פתרון וקבלה (closure) הינה לא רק אשלייתית אלא יכולה ליצור לחץ על המתאבל ולהזיק. סגירה יכולה להתרחש במתאבלים שחווים אובדן ומוות טבעי, אבל מתרחשת פחות במקרים של מוות פתאומי או אלים (Holland & Neimeyer, 2010). הביקורת על המודל הפרוידיאני ומודל השלבים הוליד תיאוריות עכשוויות של שכול המדגישות נקודות מבט התנהגותיות, רגשיות, קוגניטיביות, חברתיות וקיומיות/משמעותיות.

פיסול נס ציונה, אורית. האבל כחור בבטן

מודל התהליך הכפול:

בניגוד לניסוחי האבל שתוארו לעיל , מודל תהליך השכול הכפול מציג תהליך של מתח דינמי ותנודה בין התמודדות מכוונת אובדן לבין התמודדות מכוונת שיקום (Stroebe & Schut). בתחילה, השכול מעסיק את הרגשות המתאבל. הכמיהה והגעגועים לנפטר, עומדים במרכז תשומת הלב. בהתמודדות עם האבל, התמודדות מכוונת אובדן מאפשרת לאבל להתעלם באופן זמני מקריאתו של עולם שהשתנה מהותית בעקבות המוות. התמודדות מכוונת שיקום, לעומת זאת, מתרחשת כאשר אבלים מסיטים את תשומת הלב לדרישות החיים, מחפשים הפוגה מהאבל באמצעות מעורבות עם אנשים ופרויקטים, ובסופו של דבר מסתגלים לתפקידים, ציפיות והזדמנויות חדשות. מובן, שכיוונים אלה אינם מתרחשים ברצף ליניארי אלא על ידי תנועה חוזרת ונשנית בין אוריינטציות האובדן והשיקום, המתאבלים מסוגלים בסופו של דבר לווסת, לפי הצורך, את כאב האובדן ואת הכאב של חיים שהשתנו. כפסיכולוג בתל אביב העושה שימוש בטרמינולוגיה של מודל זה, אני חושב שאבל יכול להפוך אבל מורכב או מתמשך על ידי תנועה מהירה מידי לעבר שיקום שנמנעת מעיבוד האובדן. ביקורת כלפי מודל התהליך הכפול עוסקת בהתעלמות מהאפשרות של עומס יתר של אבל (שיש יותר עם מה להתמודד ממה שאני מרגישיםשאנו יכולים לספוג ולנהל). עומס יתר עלול להוביל לשחיקה בקרב אנשים שכולים.

פיסול בחימר וקרמיקה-אירית שמעוני-תהליך האבל כהמשך יחסי ההיקשרות

המודל הדו-מסלולי:

נקודת מבט עכשווית נוספת על שכול, מקדישה תשומת לב מיוחדת ליחסי ההיקשרות עם הנפטר. כפי שהוכרה בעבודתו של ג'ון בולבי (1980).  מותו של אדם אהוב שפעם סיפק בסיס בטוח ממנו ניתן לחקור את העולם יכול לערער את היציבות הרגשית של האבל. מחקרים מראים שסגנון ההתקשרות של אנשים יכול להשפיע על מסלול השכול שלהם. כפסיכולוג בתל אביב אני נתקל לא פעם באלמנות מבוגרות ואלמנים שהיו תלויים מאוד בבני זוגם לפני המוות ונאבקים באופן לא פרופורציונלי בשנים הראשונות שלאחר השכול (Bonanno, Wortman, & Nesse, 2004). לעומת זאת, אנשים עצמאיים מאוד נוטים להפגין פחות מצוקה בעקבות אובדן, במיוחד אם האובדן הוא טבעי או צפוי (Meier, Carr, Currier, & Neimeyer, 2013). המודל הדו-מסלולי של שכול (TTMB) שם לב לסתירות אלו ומתמקד באופן שבו האבל מנהל את מערכת היחסים המתמשכת עם הנפטר לאחר המוות. המשך קשר עם המנוח נחשב אפוא לתגובה נורמלית ואף רצויה לאובדן. טיפול פסיכולוגי במערכת היחסים עם המנוח, כפי שהוא מתפתח במהלך השכול, הוא אחד המסלולים של TTMB. הוא כולל דרכים שבהן האבל ממשיך לזכור את המת, לדבר עליו, למצוא בו השראה או להימנע מתחושה של קשר מתמשך לאדם האהוב. המסלול השני, שלעיתים מתנהל במקביל ובפעמים אחרות מצטלב עם הראשון, מטפל בתפקוד הביוספיכוסוציאלי של המתאבל ובהסתגלות למציאות . זה כולל רבות מהתחושות המופיעות באבל אקוטי, כולל שינויים במצב הרוח, אינטראקציות חברתיות, בריאות גופנית ותפקוד בעבודה. כל מסלול ממקד את תשומת הלב באזור מובהק במהלך השכול, אך שינויים באחד יכולים לתרום לשינויים באחר. השאלון הדו-מסלולי של השכול פותח במיוחד כדי לעזור לנו כפסיכולוגים ברחובות, להעריך היכן נמצא האבל בהקשר של שני המסלולים, תוך ציון ההתכנסות והזרימה שלהם.

קיים גם מסלול שלישי שמטפל בטראומה בשלב האקוטי של האבל, בו טבעי שהאבלים יעסקו בהתמודדות מוכוונת אובדן יותר.

סדנת אפוקסי, יציקות שקופות. תהליך האבל כיצירת משמעות

גישת שחזור המשמעות:

גישת שחזור המשמעות, נוסחה על ידי רוברט ניימאייר (Neimeyer, 2002) התהליך המרכזי של האבל הוא ניסיון לאשר או לשחזר את עולם המשמעות שאותגר על ידי האובדן . מותו של אדם אהוב נתפס כמציב שני אתגרים נרטיביים בפני השורד: (1) לעבד את סיפור האירוע של המוות במאמץ "להבין" את מה שקרה ואת השלכות האובדן על חייו המתמשכים של הניצול.

(2) להגדיר מחדש את  מערכת היחסים עם המת, כאמצעי לשחזור קשר מתמשך, או לטיפול בעניינים לא גמורים במערכת היחסים. במובן מסוים, אם כן, המתאבל מתבקש כתוצאה משינוי לא רצוי שנגרם על ידי המוות "לשכתב" חלקים חשובים מסיפור חייו כדי לשלב את אירוע פטירתו של האהוב, ולהקרין את עצמו לעתיד שונה, כזה שישמר באופן אידיאלי. מידה של המשכיות עם "סיפור האחורי" של עבר משותף עם האדם האהוב.

הדגשה כזו עולה בקנה אחד עם גישת הטיפול הנרטיבי לתמיכה בשכול. מחקר רב הוכיח קשר בין חוסר יכולת למצוא משמעות (בין אם רוחנית או חילונית) באובדן לבין אבל עז וממושך. בקבוצות מגוונות כמו בני משפחה של מטופלים בטיפול פליאטיבי (Burke et al., 2015),ילדים שכולים, הורים, מבוגרים וניצולי רצח, התאבדות ומקרי מוות אלימים אחרים (Neimeyer, 2014). לעומת זאת, היכולת להבין את האובדן נמצאה חזתה רמות גבוהות יותר של רווחה בקרב אלמנים (עניין, התרגשות, הישג) שנה עד ארבע שנים מאוחר יותר (Coleman & Neimeyer, 2010), והצלחה לאורך זמן שילוב האובדן במערכת המשמעות של האדם קשור להפחתה משמעותית בסימפטומטולוגיה של אבל מסובך (Holland, Currier, Coleman, & Neimeyer, 2010). מספר מדדים ליצירת משמעות בשכול נבנו ואושרו (Neimeyer, 2016), ותורמים לארגז כלים שלנו כפסיכולוגים בתל אביב לביצוע הערכה קלינית ומעקב אחר תהליכי שינוי בטיפול באבל. כמו כן, מספר רב של טכניקות נרטיביות ומוכוונות משמעות לטיפוח שחזור בשכול מתחילות להיות מוערכות הן בניסויים פתוחים והן בניסויים מבוקרים על ידי רשת רחבה של חוקרים.

מודל רלוונטי נוסף ועכשווי להבנת אבל נוסח על ידי אנג'ל צ'אטר (Chater 2020) במהלך מגפת הקורונה, בהשפעת התפיסה הבודהיסטית של הקבלה הרדיקלית. בו הוא אומר: "בואו נדבר על המוות בגלוי: כשהעולם מתאבל, בבקשה אל תלכו על קליפות ביצים"'. מודל זה טוען מחד שהמוות הוא חלק מהחיים וכך צריך לקבל אותו, ומאידך שלא ניתן להתגבר לגמרי על האבל והשפעותיו הכואבות. עם זאת, כשאדם מהלך בעולם וממשיך להישאר פתוח ריגשית, חוויותיו האישיות ונקודת המבט והפרספקטיבה שלו- מתרחבות, והאבל מתחיל להיראות קטן יותר וניתן לניהול. המודל גם טוען שאדם יכול לחוות אובדנים מרובים בו זמנית.

קורס פיסול ראשון לציון: Francesca Dalla Benetta, אובדנים מרובים.

האם טיפול פסיכולוגי באבל עוזר? ולמי?

רוב המחקרים על תוצאות שכול השתמשו אך ורק במדדים שלאחר אובדן של תפקוד, שכן המשתתפים מגויסים למחקר רק לאחר שהמוות התרחש. כדי ללכוד יותר מהמורכבות של חוויות ותנאים לפני אובדן, Bonanno (2002) חקרו מסלולי שכול עבור בני זוג, החל חודשים או שנים לפני האובדן ונמשך עד 18 חודשים לאחר האובדן. בהתבסס על מדדים לפני ואחרי אובדן של דיכאון, ממצאיהם מצביעים על כך שמתאבלים רבים (46%) עוברים מהלך גמיש (דיכאון נמוך בכל נקודות הזמן). ואכן, אבלים כאלה מסתמכים על החוסן שלהם ושל משפחותיהם וקהילותיהם בתגובה לאובדן, ויש מעט עדויות לכך שטיפול פסיכולוגי יסייע בהסתגלותם (Currier, Neimeyer, & Berman, 2008). עם זאת, חלק מהמתאבלים עשויים לבחור לנצל את הטיפול הנפשי ובהחלט יש להציע אותו למי שמחפש אותו. הקבוצה הבאה בגודלה הייתה אבלים כרוניים (16%), שהציגו רמות נמוכות של דיכאון לפני אובדן אך החזיקו ברמות גבוהות. ב-6 ו-18 חודשים לאחר האובדן . בחינת ההבדלים בין הקבוצות הללו, הנתמכים במחקר אחר על גורמי סיכון לאבל מורכב.

(Burke & Neimeyer, 2013), מפנה את תשומת הלב לאלה שעשויים להיות הכי זקוקים לטיפול פסיכולוגי באבל. קבוצות הנחשבות "בסיכון גבוה" כוללות בין היתר הורים שאיבדו ילדים ואובדן אלים (למשל, רצח או התאבדות). אנשים שסבלו מאובדנים מסוג זה נוטים יותר לחוות מצוקה בהסתגלות לשכול, ומחקרים מצביעים על כך שטיפול באבל הוא המתאים והמועיל ביותר עבור אנשים שכולים עם רמות מצוקה משמעותיות מבחינה קלינית הנמשכים למשך פרק זמן ניכר(Currier et al. al., 2008 Neimeyer & Currier, 2009). באופן כללי יותר, הסתגלות לאובדן היא חוויה אינדיבידואלית ביותר, המושפעת מגורמים רבים בתוך האדם השכול ומחוצה לו. לדוגמה, נורמות מגדריות, היסטוריה משפחתית וסגנונות התמודדות אישיים מתכנסים לעיצוב סגנונות אבל ייחודיים, כגון אלו שהיינו מגדירים אינטואיטיביים (ממוקדים ברגשות ומבעים) ואינסטרומנטליים (מעשיים יותר, סטואיים וקוגניטיביים יותר). ). למרות שלא נמצא סגנון אבל אחד שמוביל לתוצאות טובות יותר באופן מהימן מאחרים, חשוב להכיר בכך שלכל אובדן יש פוטנציאל לגרום לאבל מורכב או ממושך, והטיפול הפסיכולוגי צריך להיות מתאים.

קורס פיסול תל אביב: ג׳קומטי- אובדן כהפשטה.

שמי זיו אייל. אני אמן, מורה לאמנות ופסיכותרפיסט, מנהל הסדנה לתהליכים יצירתיים.  בוגר הלימודים המתקדמים בפסיכותרפיה אנליטית המוכר על ידי American Psychological Association )- ובעל .M.A בפסיכולוגיה ואמנות (התמחות בתהליכים יצירתיים). בעל ניסיון רב בטיפולי פנים אל פנים וטיפול פסיכולוגי אונליין.